Este es un espacio de debate que no compromete la opinión de La Silla Vacía ni de sus aliados.
Es diferente hablar de gobernanza y gobernabilidad. La gobernabilidad se refiere a gobierno y la gobernanza a cogestión o coadministración de la ciudadanía y las diversas formas de organización ciudadana, social y comunitaria; está también es distinta a la participación social.
La propuesta del gobierno nacional que fue presentada a la Comisión VII del Senado afirmaba sobre el modelo de salud propuesto: “Desarrolla un modelo de salud en el marco de la atención primaria, organiza sus instancias para la gobernanza y rectoría del sistema con enfoque diferencial y territorial, articula a las instituciones prestadoras de servicios de salud, …”. Aquí el término “gobernanza” utilizado por el Ministerio de Salud y Protección Social comienza a tener igual significado que “gobernabilidad”.
También el artículo 10 de esta propuesta se afirma: “Rectoría y Gobernanza de la red: Conformación de una forma de gobierno que permita armonizar y complementar las instituciones prestadoras de servicios de salud públicas, privadas y mixtas, asegurar la coordinación entre la atención del nivel primario y el nivel complementario con servicios de mediana y alta complejidad, y garantizar la efectividad y continuidad en la atención a través de un sistema de referencia y contrarreferencia”. La gobernanza aquí se asimila a una forma de gobierno y para nada se menciona la cogestión ciudadana.
En el Título III, “Organización del Sistema de Salud”, Capítulo I, se define que la gobernanza, rectoría y dirección del sistema de salud será ejercida por el Ministerio de Salud como órgano rector del sector: “El Ministerio de Salud y Protección Social será quien oriente la toma de decisiones en salud; la formulación, implementación y evaluación de las políticas públicas de salud; la gestión de los procesos al interior del sistema; ejerce la coordinación intersectorial y ejecuta las disposiciones legales vigentes”. Aquí tampoco aparece la ciudadanía por ningún lado y coloca como centro de las decisiones en salud no el ciudadano o pacientes, familia o comunidades sino al Minsalud, lo cual incluso va en contravía con la Ley Estatutaria en Salud del año 2015 que establece que el centro del sistema de salud son las personas, familias y comunidades.
En este mismo Título III aparecen las siguientes formas en que el gobierno nacional pretende que se ejerza la gobernanza del sistema de salud:
- Comisión Intersectorial Nacional de Determinantes Sociales de Salud y Salud Pública, Comisiones Intersectoriales Departamentales, Distritales y Municipales de Determinantes Sociales de Salud y Salud Publica
- Comité Ejecutivo
- Consejo Nacional de Salud
- Consejos Territoriales de Salud
Se menciona también que los órganos de dirección en los ámbitos nacional y territorial deberán, atender las recomendaciones que formulen el Consejo Nacional de Salud y los respectivos Consejos Territoriales de Salud, relacionadas con las funciones que para estos Consejos señale la ley.
Se establece que una ley o normatividad posterior reglamentará la Comisión Intersectorial Nacional de Determinantes Sociales de la Salud y Salud Pública, así como las Comisiones Intersectoriales Departamentales, Distritales y Municipales de Determinantes Sociales de Salud y Salud Pública, para lo cual adoptará las disposiciones a que haya lugar en cuanto a instancias de coordinación intersectorial que le anteceden en la materia. Estas comisiones tienen una composición básicamente integrada por los gabinetes nacionales o territoriales. Aquí tampoco está explícitamente la ciudadanía ni la academia, si acaso se convocan como invitados.
Se menciona que el Consejo Nacional de Salud estará conformado por seis representantes del gobierno nacional: el ministro de Salud, quien lo presidirá; el ministro de Hacienda; el ministro del Trabajo; el ministro de Ambiente; el Ministerio de Ciencia, Tecnología e Innovación; el director de Planeación Nacional; y un representante de los gobiernos territoriales.
Igualmente se dará representación en la conformación del Consejo a los siguientes estamentos: trabajadores, organizaciones representativas de los profesionales de la salud, pacientes, academia, facultades y escuelas de salud, empresarios y grupos étnicos, campesinos y víctimas del conflicto armado. Se establece que, para este Consejo Nacional de Salud, el Superintendente Nacional de Salud y el director de la Administradora de Recursos para la Salud (Adres) formará parte con voz, pero sin voto. A su vez el Consejo Nacional de Salud podrá invitar a instituciones y personas naturales o jurídicas que considere pertinentes. Sin duda en este Consejo predominara la voz gubernamental y de hecho será el gobierno nacional quien escoja los representantes no gubernamentales de ternas, porque su conformación será siempre desequilibrada o asimétrica, predominará siempre la voz oficial.
Se crean también los Consejos Territoriales de Salud que tendrán una composición similar en sus funciones e integrantes al Consejo Nacional de Salud, teniendo en cuenta las particularidades del territorio correspondiente y los enfoques diferencial y género, y contará con un representante de los Centros de Atención Primaria en Salud (Caps) de naturaleza pública, mixta o privada. Estos consejos responden más a una lógica de gobernabilidad que de gobernanza.
¿Es Diferente la Gobernanza a la Gobernabilidad?
Si bien tienden a confundirse estos dos términos y la literatura es extensa, se puede afirmar que si hay diferencia radical entre los dos conceptos. Los dos términos son polisémicos, es decir, tienen varios significados y tal como afirman Hufty M et al. hay una “notoria ausencia de coherencia conceptual en el uso de los términos gobernabilidad y gobernanza”.
Sin embargo, cada vez hay más delimitación de los términos y se visibiliza también una intencionalidad política por hacerlos equivalentes, siendo que la gobernanza tiene unas implicaciones más profundas en el papel de la ciudadanía en salud y la gobernabilidad es más institucional. Si las tomamos como equivalentes se desactiva el constructo poderoso que tiene la gobernanza como formación de más Estado y la gobernabilidad más como gobierno. El siguiente cuadro ofrece algunas diferencias entre gobernanza y gobernabilidad en salud:
| Gobernanza | Gobernabilidad |
| Una gobernanza en galud implica varios requisitos: Transparencia y Rendición de Cuentas permanente no como un ejercicio anual o al final de la gestión, como ocurre en Colombia. Esto implica tener “open data” de la información en salud, siendo sólo confidencial lo que está regulado por la ley. Cogestión Ciudadana, que es diferente a la participación, la cual esta última es entendida en nuestro medio como asistencia pasiva a reuniones. La cogestión implica coadministración de la ciudadanía y de las formas de representación social y comunitaria. La ciudadanía y la academia hacen parte de los órganos de gobierno. Hay empoderamiento ciudadano y desempoderamiento del gobierno. Es más Estado y menos gobierno. Integridad ética que significa que los sistemas de salud tengan buenas prácticas gerenciales para prevenir y corregir tempranamente las diversas formas de corrupción. Ser ineficiente y no cumplir las metas también es una forma de corrupción. Capacidad Política la ha definido el Banco Interamericano de Desarrollo en el año 2018 como una forma de evitar acciones aisladas, fragmentadas e incoherentes y se trata de hacer la mejor gestión posible para “en simultáneo una mejor salud poblacional, mejores servicios de salud y una mayor eficiencia en el uso de los recursos. Algunos países han añadido el bienestar de los trabajadores sanitarios como un cuarto objetivo”. El centro del modelo de salud son las personas, las familias y las comunidades. Las relaciones entre actores del sistema de salud son más horizontales. “La gobernanza constituye un hecho social en sí mismo y puede ser analizada a partir de una aproximación no normativa y no prescriptiva. En sí, no se trata entonces de una búsqueda de un -nuevo modelo de gestión pública- “, tomado de GOBERNANZA EN SALUD, Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 22 Sup:S35-S45, 2006, | Alcance de la Gobernabilidad: la gobernabilidad en salud es la capacidad de los actores institucionales de responder a las demandas poblacionales en salud. Se usa indistintamente el concepto de salud y Servicios de Salud. El centro del modelo de salud son las instituciones: Ministerio de Salud y Direcciones Territoriales de salud. Se crean Comisiones y Consejos, pero estos dependen siempre a nivel nacional del Ministerio de salud y a nivel territorial de los secretarias departamentales y distritales de salud. Se confunde Promoción de la Salud con Intersectorialidad es decir los Determinantes Sociales se afectan positivamente a partir de la coordinación de instituciones gubernamentales ya sea a nivel nacional o territorial. Las relaciones entre actores del sistema de salud son más verticales y asimétrica, prima la denominación de “Autoridad Sanitaria”. Se confunde “participación social” con la cogestión o coadministración ciudadana. El cumplimiento de metas en salud es más un asunto formal para satisfacer a órganos de control, no reflejan necesariamente una necesidad poblacional. El poder lo tienen los actores institucionales gubernamentales nacionales territoriales, no hay un ejercicio de desapoderamiento gubernamental y empoderamiento ciudadano. La ciudadanía puede hacer participación ciudadana, social o comunitaria y control social, los cuales son limitados por las asimetrías en la información y recursos. |
Podemos concluir que la gobernanza y la gobernabilidad son constructos y que, en la reforma en salud, la propuesta del gobierno nacional, lo que llama gobernanza es en realidad gobernabilidad. Estamos todavía en deuda en la construcción de gobernanza de la salud, pero ya la sociedad civil y la academia están en la tarea.
