Es clave que en el nuevo modelo de salud se diferencien y separen claramente las funciones de Rectoría, Financiamiento, Aseguramiento y Prestación de servicios de salud. Es importante definir quién va a asumir el papel de las EPS, las cuales no son simples intermediarias financieras. La función del Aseguramiento es hacer el control en la gestión de riesgo en salud y evitar al máximo el gasto de bolsillo de las familias.

Aseguramiento No son EPS

En el modelo de Pluralismo Estructurado definido por Juan Luis Londoño de la Cuesta y Julio Frenk, la función del Aseguramiento en un sistema de salud es esencialmente la de gestionar el riesgo en salud y financiero, además de garantizar el acceso efectivo y la calidad en la prestación de servicios de salud. Este modelo busca equilibrar la participación de diferentes actores (públicos, privados y mixtos) en el sistema de salud, promoviendo la competencia regulada y la cooperación entre ellos.

Son Funciones del Aseguramiento en un Sistema de Salud:

1. La Gestión del Riesgo en Salud, lo cual implica la evaluación y monitoreo del Riesgo al identificar y monitorear los riesgos en salud de la población asegurada. Así mismo hacer intervenciones Preventivas que buscan desarrollar programas de Prevención Primaria como la vacunación y la educación en salud, así como la Prevención Secundaria mediante el diagnóstico Temprano y tratamiento oportuno.

2. Gestión del Riesgo Financiero, que es gestionar de manera eficiente los recursos financieros para asegurar la sostenibilidad del sistema de salud. Implica también hacer Control de Costos mediante estrategias para su control en los servicios de salud, evitando gastos innecesarios y garantizando la eficiencia.

3. Garantía del Acceso a Servicios de Salud para que todas las personas tengan acceso a los servicios de salud necesarios, independientemente de su condición económica. Así mismo establecer y mantener altos estándares de calidad en la prestación de servicios de salud y realizar evaluaciones periódicas de la calidad de los servicios y promover mejoras continuas en los mismos.

Las Aseguradores hacen una Función de Cercanía y acompañamiento al Paciente

4. Una Función de CERCANIA y de Representación del Afiliado, lo cual implica defender los derechos de los afiliados ante los prestadores de servicios y otros actores del sistema y facilitar la resolución de conflictos y quejas de los usuarios respecto a la atención recibida. En la Propuesta de Reforma del Gobierno Nacional esta función se pierde y queda atomizada en múltiples actores. Las llamadas Gestores en la propuesta gubernamental hacen una labor de “coordinación” que no es claro en que consiste y entran a competir con los Centros de Atención Primaria CAPS y las secretarias de salud. En la propuesta gubernamental nadie responde por el paciente, por lo cual los secretarios de salud han expresado incertidumbre y temor por la avalancha de tutelas que se les avecina.

La Propuesta de Acuerdos Fundamentales va en dirección Correcta

La propuesta en su Artículo 24 redefine el concepto de aseguramiento en salud como “la gestión del riesgo en salud y administrativo, la articulación de servicios para garantizar acceso efectivo y calidad en la prestación de servicios. Esta función corresponde a las Entidades Gestoras de Salud, mientras que la gestión del riesgo financiero está a cargo de la Administradora de los Recursos del Sistema de Salud (ADRES)”. Esto implica que se garantiza tanto la gestión de Riesgo operativo en salud por ejemplo garantizar la ruta de atención; la referencia y contra referencia que harían las Gestoras y al mismo tiempo la gestión de Riesgo Financiero a cargo del ADRES. Ni el ADRES, Ni los CAPS, NI las Secretarías de salud pueden asumir la gestión de riesgo individual u operativo, no tienen la experiencia y fragmentarias la atención de las personas en una multitud de entidades que confunden su rol.

Se menciona en el Artículo 25 que “Las actuales EPS y demás entidades obligadas a compensar se convertirán en Entidades Gestoras de Salud, operando durante dos años adicionales siempre que cumplan con los requisitos legales. Durante este periodo, participarán en la organización de los Centros de Primer Nivel de Atención y la implementación del giro directo por parte del Ministerio de Salud y Protección Social. Se organizarán por territorios, reconociendo su experiencia y conservando a sus afiliados”. Esto es clave para que no se repita la experiencia de los Maestros con Fiduprevisora y el FOMAG.

El Aseguramiento No es Intermediación Financiera Como dice el Gobierno

El caso del sistema de salud de los maestros es un buen ejemplo de pilotaje de lo que propone el gobierno nacional y las razones de sus crisis. La Fiduprevisora hace el papel de “Aseguramiento Social”, sin embargo, esto no quedo explicito en el modelo de los maestros, es decir esta entidad hace la “dirección y operación” del sistema de salud, pero sin funciones claras de Aseguramiento. La Fiduprevisora asume una función de Aseguradora son tener experiencia en esto y a su vez se le dio facultades a la fiduciaria para que se convirtiera en una entidad prestadora de servicios de salud, cuando esa entidad es una administradora de recursos y no una prestadora de servicios. Aquí se perdió el papel de la aseguradora que no simplemente un “Aseguramiento comercial”, en el caso de Salud la función es hacer la gestión de riesgo individual, promoviendo mantener sus afiliados sanos y cuando requieran una atención en salud, garantizar que se le atienda en una ruta que debe tener un componente extramural, ambulatorio y complementario.

El Gobierno Nacional en su sesgo ideológico confunde Aseguramiento con EPS, siendo que el Aseguramiento es una función propia e inherente de todo sistema de salud y es nada menos que la función de articulación entre el financiamiento del sistema y la prestación del servicio, es decir debe garantizar una ruta de atención del paciente, sin recurrir a gasto de bolsillo del paciente y su familia.

La Reforma a la salud propuesta por el Gobierno Nacional, de ser aprobada, podría dejar a la ciudadanía en manos de un asegurador público conformado por Nueva EPS y ADRES. Esta nueva configuración plantea serias preocupaciones sobre la calidad del servicio que se ofrecerá, que podría oscilar entre regular y mala.

Impacto en la Calidad del Servicio

El cambio hacia un sistema gestionado predominantemente por Nueva EPS y ADRES puede resultar en una reducción significativa en la calidad de la atención médica que recibirán los ciudadanos. Esto se debe a varios factores, entre ellos la capacidad limitada de estas entidades para manejar eficientemente los recursos y garantizar una atención oportuna y de alta calidad. El riesgo de enfrentar largas esperas, servicios deficientes y falta de acceso a tratamientos especializados es una realidad que preocupa a muchos.

Necesidad de Seguros Privados

En este contexto, aquellas personas que tienen la capacidad de pago se verán obligadas a recurrir a la compra de pólizas y seguros privados adicionales para asegurar una atención médica adecuada. Esto no solo aumenta la carga financiera sobre las familias, sino que también crea una disparidad en el acceso a la salud, donde solo quienes pueden pagar más podrán acceder a servicios de mejor calidad.

Sensibilidad hacia la Salud de la Ciudadanía

Es fundamental que todos reflexionemos sobre lo que está en juego: nuestra salud y la de nuestras familias. La salud no es un lujo, sino un derecho fundamental que debe ser garantizado con la máxima calidad posible. La posibilidad de tener que depender de seguros privados para obtener una atención adecuada subraya una grave falla en el sistema público propuesto, y pone en riesgo la equidad en el acceso a la salud.

Es crucial que consideremos las implicaciones de esta reforma y demandemos un sistema de salud que verdaderamente responda a las necesidades de toda la ciudadanía, sin distinciones. La calidad de nuestra salud no debería estar condicionada por nuestra capacidad de pago. Un sistema de salud robusto, eficiente y equitativo es esencial para el bienestar de todos. Exijamos que nuestras autoridades garanticen un sistema que proteja este derecho fundamental con la seriedad y compromiso que merece.

En resumen, el Título III de la Ley de Reforma a la Salud en Colombia del Grupo de Acuerdos Fundamentales introduce cambios significativos en la organización y funciones de las entidades encargadas del aseguramiento en salud. La implementación efectiva de estos cambios requiere un enfoque coordinado y estratégico para asegurar la transición no traumática de las EPS a Entidades Gestoras de Salud, el fortalecimiento del rol de ADRES, la interoperabilidad de los sistemas de información y la dignificación del talento humano en salud.

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Es diferente hablar de gobernanza y gobernabilidad. La gobernabilidad se refiere a gobierno y la gobernanza a cogestión o coadministración de la ciudadanía y las diversas formas de organización ciudadana, social y comunitaria; está también es distinta a la participación social.

La propuesta del gobierno nacional que fue presentada a la Comisión VII del Senado afirmaba sobre el modelo de salud propuesto: “Desarrolla un modelo de salud en el marco de la atención primaria, organiza sus instancias para la gobernanza y rectoría del sistema con enfoque diferencial y territorial, articula a las instituciones prestadoras de servicios de salud, …”. Aquí el término “gobernanza” utilizado por el Ministerio de Salud y Protección Social comienza a tener igual significado que “gobernabilidad”.

También el artículo 10 de esta propuesta se afirma: “Rectoría y Gobernanza de la red: Conformación de una forma de gobierno que permita armonizar y complementar las instituciones prestadoras de servicios de salud públicas, privadas y mixtas, asegurar la coordinación entre la atención del nivel primario y el nivel complementario con servicios de mediana y alta complejidad, y garantizar la efectividad y continuidad en la atención a través de un sistema de referencia y contrarreferencia”. La gobernanza aquí se asimila a una forma de gobierno y para nada se menciona la cogestión ciudadana.

En el Título III, “Organización del Sistema de Salud”, Capítulo I, se define que la gobernanza, rectoría y dirección del sistema de salud será ejercida por el Ministerio de Salud como órgano rector del sector: “El Ministerio de Salud y Protección Social será quien oriente la toma de decisiones en salud; la formulación, implementación y evaluación de las políticas públicas de salud; la gestión de los procesos al interior del sistema; ejerce la coordinación intersectorial y ejecuta las disposiciones legales vigentes”. Aquí tampoco aparece la ciudadanía por ningún lado y coloca como centro de las decisiones en salud no el ciudadano o pacientes, familia o comunidades sino al Minsalud, lo cual incluso va en contravía con la Ley Estatutaria en Salud del año 2015 que establece que el centro del sistema de salud son las personas, familias y comunidades.

En este mismo Título III aparecen las siguientes formas en que el gobierno nacional pretende que se ejerza la gobernanza del sistema de salud:

1. Comisión Intersectorial Nacional de Determinantes Sociales de Salud y Salud Pública, Comisiones Intersectoriales Departamentales, Distritales y Municipales de Determinantes Sociales de Salud y Salud Publica
2. Comité Ejecutivo
3. Consejo Nacional de Salud
4. Consejos Territoriales de Salud

Se menciona también que los órganos de dirección en los ámbitos nacional y territorial deberán, atender las recomendaciones que formulen el Consejo Nacional de Salud y los respectivos Consejos Territoriales de Salud, relacionadas con las funciones que para estos Consejos señale la ley.

Se establece que una ley o normatividad posterior reglamentará la Comisión Intersectorial Nacional de Determinantes Sociales de la Salud y Salud Pública, así como las Comisiones Intersectoriales Departamentales, Distritales y Municipales de Determinantes Sociales de Salud y Salud Pública, para lo cual adoptará las disposiciones a que haya lugar en cuanto a instancias de coordinación intersectorial que le anteceden en la materia. Estas comisiones tienen una composición básicamente integrada por los gabinetes nacionales o territoriales. Aquí tampoco está explícitamente la ciudadanía ni la academia, si acaso se convocan como invitados.

Se menciona que el Consejo Nacional de Salud estará conformado por seis representantes del gobierno nacional: el ministro de Salud, quien lo presidirá; el ministro de Hacienda; el ministro del Trabajo; el ministro de Ambiente; el Ministerio de Ciencia, Tecnología e Innovación; el director de Planeación Nacional; y un representante de los gobiernos territoriales.

Igualmente se dará representación en la conformación del Consejo a los siguientes estamentos: trabajadores, organizaciones representativas de los profesionales de la salud, pacientes, academia, facultades y escuelas de salud, empresarios y grupos étnicos, campesinos y víctimas del conflicto armado. Se establece que, para este Consejo Nacional de Salud, el Superintendente Nacional de Salud y el director de la Administradora de Recursos para la Salud (Adres) formará parte con voz, pero sin voto. A su vez el Consejo Nacional de Salud podrá invitar a instituciones y personas naturales o jurídicas que considere pertinentes. Sin duda en este Consejo predominara la voz gubernamental y de hecho será el gobierno nacional quien escoja los representantes no gubernamentales de ternas, porque su conformación será siempre desequilibrada o asimétrica, predominará siempre la voz oficial.

Se crean también los Consejos Territoriales de Salud que tendrán una composición similar en sus funciones e integrantes al Consejo Nacional de Salud, teniendo en cuenta las particularidades del territorio correspondiente y los enfoques diferencial y género, y contará con un representante de los Centros de Atención Primaria en Salud (Caps) de naturaleza pública, mixta o privada. Estos consejos responden más a una lógica de gobernabilidad que de gobernanza.

¿Es Diferente la Gobernanza a la Gobernabilidad?

Si bien tienden a confundirse estos dos términos y la literatura es extensa, se puede afirmar que si hay diferencia radical entre los dos conceptos. Los dos términos son polisémicos, es decir, tienen varios significados y tal como afirman Hufty M et al. hay una “notoria ausencia de coherencia conceptual en el uso de los términos gobernabilidad y gobernanza”.

Sin embargo, cada vez hay más delimitación de los términos y se visibiliza también una intencionalidad política por hacerlos equivalentes, siendo que la gobernanza tiene unas implicaciones más profundas en el papel de la ciudadanía en salud y la gobernabilidad es más institucional. Si las tomamos como equivalentes se desactiva el constructo poderoso que tiene la gobernanza como formación de más Estado y la gobernabilidad más como gobierno. El siguiente cuadro ofrece algunas diferencias entre gobernanza y gobernabilidad en salud:

Podemos concluir que la gobernanza y la gobernabilidad son constructos y que, en la reforma en salud, la propuesta del gobierno nacional, lo que llama gobernanza es en realidad gobernabilidad. Estamos todavía en deuda en la construcción de gobernanza de la salud, pero ya la sociedad civil y la academia están en la tarea.

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La modernización y actualización del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) es una necesidad de Salud Pública para el país. Actualmente, está en curso el proyecto de ley 424 de 2023 en la Cámara (o 002 de 2022 en el Senado) “por medio de la cual se ordena la modernización y actualización permanente del Programa Ampliado de Inmunizaciones”, de la senadora Norma Hurtado Sánchez y los representantes Víctor Manuel Salcedo Guerrero y Jairo Humberto Cristo Correa. Fue aprobado en la Comisión Sexta el 9 de septiembre de 2023, pero está pendiente el segundo debate. Sin embargo, el Ministerio de Salud y Protección Social dio un concepto desfavorable y lo señaló de inconveniente.

Las razones fueron las siguientes:

• Una razón presupuestal: MinSalud dice que “el proyecto de ley ordena un gasto, por lo tanto, se cumplen los presupuestos del artículo 7 de la Ley 819 de 2003, que indica que los mismos deben ser compatibles con el Marco Fiscal de Mediano Plazo y para ello se deberá incluir expresamente en la exposición de motivos y en las ponencias de trámite respectivas los costos fiscales de la iniciativa y la fuente de ingreso adicional generada para el financiamiento de dicho costo, sin embargo, el proyecto de ley no cuenta con análisis de impacto fiscal”. El Ministerio no sustenta esta afirmación y resulta curioso que para el trámite de la reforma a la Salud sí considerara sorteado este requisito.
• Desde las áreas técnico-científicas del MinSalud argumentan que no es necesario este proyecto de lay, pues la modernización del PAI ya se viene haciendo y, ya que, existe suficiente normativa al respecto. El Ministerio afirma que: “el PAI es un programa nacional cuya estructura y funcionamiento a través de los años ha demostrado gran solidez y evolución y se ha modernizado de acuerdo con el comportamiento epidemiológico del país, pasando de 7 vacunas en el año 2002 a 21 vacunas en el 2023”. Estas vacunas son la BCG, la de la hepatitis A y B, la Pentavalente, la del Neumococo, la del Rotavirus, la VOP, la VIP, la DPT, la de la influenza estacional para niños y adultos, la Triple viral, la de la fiebre amarilla, la del TD para adulto, la del sarampión-rubiola, la de la rabia humana, la VPH, la TdaP para gestantes y la pediátrica, la de la varicela, la del meningococo y las inmunoglobulinas para el manejo del tétano, la rabia y la difteria.

Es necesario modernizar el PAI

El punto más álgido de la argumentación es cuando MinSalud afirma que “la planeación presupuestal no puede depender de las coberturas, como lo establece el proyecto, sino de la meta poblacional a vacunar. La adquisición de los biológicos por parte del Ministerio se realiza para el PAI con base a cálculos poblacionales y los esquemas de vacunación, de manera que se compra y distribuye a las entidades territoriales, garantizando la cantidad necesaria para cumplir con coberturas útiles del 95% de las diferentes poblaciones objeto del programa”.

Es importante diferenciar aquí las coberturas poblacionales de las metas poblacionales. Usualmente, la planeación de las vacunas que MinSalud distribuye a los departamentos y distritos, lo hace por metas poblacionales, es decir, se calcula un número de dosis a aplicar según el histórico del último año de dosis aplicadas. Esto no corresponde a coberturas poblacionales, tanto es así que muchos entes territoriales como Bogotá han tenido que actualizar su información, por ejemplo, de nacidos vivos para tener una meta de cobertura más real basada en la población y no al histórico de dosis aplicadas, y esto teniendo en cuenta que la tasa de nacimientos en Bogotá ha bajado.

En el caso de la vacunación contra influenza, la meta poblacional se calcula sobre el 30% de la población de adultos mayores, que es lo que se conoce como cobertura administrativa, lo cual da sensación falsa de seguridad. Podemos ver el caso del municipio de Paipa, Boyacá, en donde la cobertura administrativa para mayores de 60 años es del 85.9%, ya que se calcula sobre el 30% de la población y la cobertura real o poblacional es del 17.8% para esta vacuna.

Razones y recomendaciones para modernizar el PAI

La primera es que el mismo MinSalud reconoce que no se ha logrado incorporar la vacuna Covid-19 al plan. De hecho, la gestión para la adquisición de las nuevas vacunas sigue rezagada y ni siquiera se cumple a cabalidad la Resolución 592 de abril de 2024, que estableció los nuevos lineamientos para la vacunación contra la Covid-19 para el caso de las gestantes.

La segunda tiene que ver con la aplicación de vacuna a neonatos. MinSalud realizó un pilotaje de vacunación o plan piloto de la vacuna hexavalente en niños prematuros y de bajo peso en Bogotá, Zipaquirá y Tunja, sin embargo, esta vacuna aún no hace parte del PAI. Se considera que la mejor alternativa para una oferta universal en este grupo de niños es la estrategia utilizada en Australia. Esta es aplicarla a todos los nacidos con bajo peso, independiente del Programa Mamá Canguro, ya que si no este programa se limita a las grandes ciudades donde hay neonatólogos.

La tercera es para que Minsalud revise la situación de las bajas coberturas de VPH en mujeres. Es clave diseñar una estrategia efectiva de movilización y comunicación social con el objetivo de alcanzar coberturas óptimas en mujeres y reconsiderar la solicitud del consentimiento informado en coordinación con el Ministerio de Educación, el Ministerio de la Igualdad, organizaciones de la sociedad civil de mujeres, feministas, la Liga de Lucha Contra el Cáncer y los gremios de personal de salud. Así mismo, es importante incorporar esta vacuna a la ruta del adolescente sano y a los programas de salud sexual y reproductiva. El PAI se sigue siendo un programa no incorporado a las rutas de atención con enfoque de curso de vida.

La cuarta es el caso de la vacunación contra influenza. Se debe fortalecer la vigilancia de serotipos de influenza a partir de una red amplia de sitios centinela y aproximarse a la meta poblacional en mayores de 60 años, embarazadas y niños menores de 5 años con coberturas poblacionales y no metas poblacionales o coberturas administrativas como ya señalé.

Se recomienda consolidar la Ruta de Atención Integral (RIA) del adulto mayor como ventana de oportunidad para generar la autonomía funcional, social, económica y política en los momentos vitales de la adultez y la vejez. Así mismo, se debe incentivar la participación de manera activa de los adultos y adultos mayores en espacios donde se analice la situación de salud de las personas, los determinantes sociales y ambientales, y a partir de ello se tomen decisiones conjuntas para lograr cambios en salud desde la gobernanza ciudadana. La vacuna contra la influenza debe colocarse 3 a 4 semanas antes del pico estacional, lo cual no está ocurriendo en Colombia.

En quinto lugar, se recomienda también socializar los informes de costo-efectividad de la vacuna Herpes-Zoster y, según los resultados, favorecer su inclusión en el PAI. El Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) la recomienda para prevenir la culebrilla y sus complicaciones relacionadas en los adultos de 50 años o más. Esta vacuna tampoco hace parte del PAI.

Por último, en Latinoamérica, incluyendo a Colombia, la pandemia del Coronavirus evidenció las vulnerabilidades del sistema de salud, por lo cual existe la necesidad urgente de repensar las estrategias de inversión en salud para evitar perder años de progreso hacia metas claves. Las coberturas de vacunación en Colombia bajaron durante la pandemia y actualmente ninguna vacuna logra la cobertura útil del 95%.

También es urgente evaluar el papel del Comité Nacional de Prácticas de Inmunización (Cnpi). Sigue predominando la postura del MinSalud y no la de la modernización del PAI, a pesar de que, en conjunto con las asociaciones científicas, la ciudadanía, la academia e incluso las empresas privadas estén de acuerdo.

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La llamada ponencia alternativa del senador por el partido verde Fabián Diaz Plata es la misma del Gobierno Nacional. El investigador Ramón Abel Castaño, estudioso de los sistemas de salud señala que, si hay unas diferencias importantes, ver: https://www.ramonabel.com/blog/qu-tan-alternativa-es-la-ponencia-alternativa-de-la-reforma-a-la-salud, sin embargo, esta ponencia alternativa es todavía más confusa que la inicial, veamos porque:

Señala el Dr. Ramón Abel: “la ponencia alternativa incurre en un error conceptual fundamental, porque pretende revivir la libertad de elegir el CAPS e incluso el Equipo de Salud Territorial (EST), lo cual revive el enfoque de silos poblacionales, fragmentando así el enfoque territorial”.

En mi concepto no es un error casual de la Ponencia Alternativa, sino que la misma tiene toda la intencionalidad de ofrecer la apariencia de estar garantizando el principio de “libre escogencia” entre los ciudadanos, que es precisamente una crítica a la reforma del gobierno y que es un aspecto medular que puede llevar a la Corte Constitucional a considerar la necesidad de una reforma estatutaria y no ordinaria. Es de recordar que el artículo 3 de la Ley 1438 de 2011, cuyo texto es el siguiente: “Libre escogencia. El Sistema General de Seguridad Social en Salud asegurará a los usuarios libertad en la escogencia entre las Entidades Promotoras de Salud y los prestadores de servicios de salud dentro de su red en cualquier momento de tiempo”.

• El Dr. Ramón Abel hace una excelente distinción entre SILOS territoriales y poblacionales del aseguramiento y señala la ventaja de los primeros, sin embargo, es necesario recordar que el Plan de Intervenciones Colectivas -PIC tiene una lógica territorial. Este PIC, es un plan de beneficios compuesto por intervenciones de promoción de la salud y gestión del riesgo, las cuales se enmarcan en las estrategias definidas en el Plan Territorial de Salud (PTS), y buscan impactar positivamente los determinantes sociales de la salud y alcanzar los resultados definidos en el Plan Territorial de Salud. Su fundamento normativo esta entre otras en la  Ley 1438 de 2011: Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud ; Resolución 518 de 2015: Por la cual se dictan disposiciones en relación con la Gestión de la Salud Pública y se establecen directrices para la ejecución, seguimiento y evaluación del Plan de Salud Pública de Intervenciones Colectivas – PIC y la  Resolución 3280 de 2018: Por medio de la cual se adoptan los lineamientos técnicos y operativos de la Ruta Integral de Atención para la Promoción y Mantenimiento de la Salud y la Ruta Integral de Atención en Salud para la Población Materno Perinatal y se establecen las directrices para su operación, y modifica la Resolución 518 del 2015 en lo que concierne a las intervenciones colectivas por entorno, además de definir la responsabilidad para los entes territoriales de la articulación entre las acciones individuales y colectivas de acuerdo a las necesidades identificadas en cada territorio. También podemos agregar aquí el Plan Decenal de Salud Pública 2022-2031.
• El Plan de Intervenciones Colectivas ya contiene los elementos conceptuales y operativas de la salud publica territorial sin que medie la fragmentación del aseguramiento individual de las EPS. Por ejemplo: El enfoque de Curso de vida; el Enfoque diferencial; los Equipos Básicos de Salud como estructuras funcionales y organizativas del talento humano en salud en el marco de la prestación de los servicios de salud en todos los entornos de desarrollo que permiten facilitar el acceso y la continuidad de la atención integral en salud en el marco de la estrategia de Atención Primaria en Salud de conformidad con lo dispuesto en el artículo 15 de la Ley 1438 de 2011. También está desarrollado el concepto de microterritorios o zonas de intervención de los equipos básicos de salud que ejecutarán dichas intervenciones. Los microterritorios de salud son definidos como espacios territoriales y sociales delimitados principalmente por un número de hogares, que podrá ajustarse dependiendo de la dispersión geográfica entre viviendas y concentración.

• Lo anterior indica que no era necesaria una Reforma estructural para desarrollar la Atención Primaria en Salud y un Modelo de SILO Territorial. Es de resaltar que la responsabilidad del PIC es de las Secretarías de Salud municipales, departamentales y Distritales, es decir de las alcaldías y gobernaciones. También la norma ya existente habla de la complementariedad que se debe dar entre las acciones de Promoción y Prevención de las EPS con las del Plan de Intervenciones Colectivas. Sin duda una Reforma mal planteada como la está presentando el Gobierno Nacional al Congreso de la República, ha hecho perder una posibilidad única de una reforma concertada y con visión de país.   

• La propuesta de Reforma en Salud original y la alternativa dan a los CAPS un exceso de funciones que se pierden en el concepto de “Aseguramiento Social”. Dice el texto de la Reforma original y de la ponencia Alternativa: “El modelo de salud establece la forma como se desarrolla la prestación de los servicios de salud individuales y colectivos en el territorio, con un nivel primario constituido con equipos de salud territorial y centros de atención primaria en salud como el primer contacto con el sistema de salud, que integra y coordina la atención incluyendo la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento,, rehabilitación, cuidados paliativos, en el contexto de las redes integrales e integradas de servicios de salud”. Es decir, de una lógica territorial al ser el alcalde responsable de la salud territorial ahora son los CAPS y sin claridad como van a realizar la gestión de riesgo Individual y Financiero.

• Dice también el Dr. Ramón Abel: “Otro elemento que llama la atención de la ponencia alternativa es que reduce el poder de los entes territoriales en la conformación de las RIISS. Mientras en el texto de la ponencia positiva para tercer debate las autoridades departamentales y distritales adquirían un gran poder para conformar las RIISS, en esta ponencia alternativa se toma el texto aprobado en Plenaria de Cámara y dichas autoridades quedan solamente con una función de apoyo al Ministerio de Salud”. Algo en común de la Ponencia original y la Alternativa es la gran cantidad de artículos que quedan para reglamentar por parte del Ministerio de Salud y Protección Social, lo cual deja la puerta abierta para que el Minsalud imponga sus lineamientos y condiciones sin mayor control legislativo ni social.

• La propuesta de Reforma Alternativa da “contentillos” adicionales y prolonga la agonía de las EPS: “De acuerdo con la propuesta, la prestación de los servicios de salud se realizará por medio de las Redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud – RIISS bajo la coordinación de las Gestoras de Salud y Vida y de las Entidades Territoriales. El nivel primario lo constituirán equipos de salud territorial y Centros de Atención Primaria en Salud–CAPS, que serán el primer contacto de la población con el sistema de salud. Por su parte, el nivel complementario estará integrado por las instituciones de mediana y alta complejidad”; aquí les dan un papel de coordinación que es muy inespecífico y en otra parte como lo señala el Dr. Ramón Abel les permiten la adscripción lo cual como él mismo lo señala es contradictorio e imposible de aplicar en la práctica por la territorialización. A las Gestoras les dan unas funciones similares a los CAPS, van a competir con ellos en desventajas y a los 2 años las extinguirán.

• La Reforma en salud tiene detrás una intencionalidad política no de mejoramiento de la situación de salud de los colombianos, sino de estatización y burocratización del sistema de salud para crear al igual que Venezuela un “Sistema Público Nacional de Salud”,  con la incorporación de fases que ya estamos viendo de: Experimentación: que es medir el impacto y el apoyo de las comunidades, la constitución de los primeros Comités de Salud; Una fase de Expansión y una de  Extensión.

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Se está formulando un nuevo Plan de Desarrollo de la administración del alcalde Carlos Fernando Galán. Sin duda, en el capítulo de salud, ya sea que se decida por un plan integral o un plan por sectores, va a ser muy importante que las metas estratégicas del sector salud se visibilicen en el plan. En esta primera entrega, se hace una propuesta de metas estratégicas que hemos trabajado desde nuestro Observatorio de Salud Pública de la Universidad de los Andes.

Responder a una inminente crisis del sector salud por la Reforma

Bogotá tiene la más alta proporción de población afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). En un escenario de reforma que marcaría el fin de las EPS tal y como las conocemos, es clave considerar un plan de contingencia para garantizar la atención de los pacientes.

Según el Informe de Rendición de Cuentas de la Secretaría de Salud de Bogotá del año 2023, a septiembre 30 de ese año se registró en Bogotá una cobertura de afiliación de población en el SGSSS de 101,7%. Esto corresponde a un total de 8.038.012 afiliados a los diferentes regímenes de este sistema, de los cuales el porcentaje más alto corresponde al régimen contributivo de afiliación con el 77,5% (6.131.461 afiliados), seguido del régimen subsidiado con el 21,7% (1.715.814 afiliados) y de los regímenes de excepción con el 2,4% (190.737 afiliados). Bogotá tiene la más alta población de régimen contributivo del país, por lo cual cualquier afectación a su continuidad sin tener claro el nuevo modelo de atención puede ocasionar que se dejen de atender pacientes y una dismunición en la oportunidad y calidad en la atención. Esto ya se está presentando.

El estado del aseguramiento de la población de Bogotá para el año 2023 se muestra en la siguiente tabla:

Hay gran incertidumbre de lo que vaya a pasar con la Reforma a la Salud que actualmente cursa en el Congreso de la República. Sin embargo, el Plan de Territorial de salud debe incluir un plan de contingencia frente a la desaparición de las EPS.

Tampoco hay mucha claridad de las funciones de las llamadas Gestoras de Salud y Vida, que son en lo que se convertirían algunas EPS. Según el texto de la reforma estas “en coordinación con los Centros de Atención Prioritaria en Salud (Caps), [deben] desarrollar todas las acciones para identificar, segmentar y analizar los riesgos en salud para la población a cargo en el territorio para la gestión en salud, incluyendo la población sana”.

Bogotá está ante un gran riesgo en salud por la expectativa de la Reforma, la cual puede ocasionar una masiva perdida de acceso a los servicios de salud en espacial de los pacientes crónicos que ya vienen en tratamiento.

Se requerirá mayor atención en salud a población migrante venezolana

Según el Informe de Rendición de Cuentas de la Secretaría de Salud de Bogotá, con corte a septiembre de 2023, se registraron 256.404 extranjeros afiliados. De esto 123.179 están afiliados al régimen contributivo y 132.634 al régimen subsidiado de Salud. En los últimos cinco años, esta cifra ga ido creciendo y, por la situación en el vecino país, seguramente irá incrementando.

Venezuela deterioró su sistema sanitario, por lo cual es clave que el Plan Territorial de Salud incluya acciones de prevención primaria, secundaria, de atención ambulatoria y hospitalaria a los migrantes regulares e irregulares. En especial, en salud sexual y salud reproductiva, vacunación y atención al grupo de gestantes y primera infancia, escolares y adolescentes.

Se han presentado casos de mortalidad materna en mujeres migrantes venezolanas durante el año 2024 en especial en gestantes adolescentes.

El modelo de Atención Primaria en Salud (APS): Salud a mi Barrio

Este modelo quiso cumplir la meta del Plan de Desarrollo de Bogotá de la alcaldía de Claudia López en cuanto a: “realizar el seguimiento a la implementación de un modelo de salud basado en APS, ajustado con enfoque poblacional, diferencial, de cultura ciudadana, de género, participativo, territorial y resolutivo que incluya la ruralidad y aporte a modificar de manera efectiva los determinantes sociales de la salud en la ciudad involucrando las Entidad Administradora de Planes de Beneficios (Eapb) autorizadas para operar en Bogotá D.C. y las Instituciones Prestadoras de Servicios en Salud (IPS) priorizadas”.

Sin embargo, en la Rendición de Cuentas año 2023 sólo se evidencia estos cumplimientos que son de proceso y no de resultado e impacto poblacional:

• 345 equipos de Atención en Casa operando (entre médicos y enfermeros), lo cual permitió avanzar en las actividades de atención inicial con las estrategias: Casa a Casa, Ruteo y Conglomerados. Esto a resultado en 292.021 familias atendidas y 431.085 personas atendidas. Ver tabla:

• Ejecución de la Estrategia de Relevo a cuidadores(as), presentan resultados de 2.722 familias relevadas, con 25.254 sesiones del servicio de relevo domiciliario.

• La línea de Atención en Casa ha atendido un total de 1.206.662 personas en el domicilio a través de acciones colectivas e individuales (corte julio 31 de 2023).
• 20 coordinaciones locales del Modelo de Salud: “Salud a mi Barrio, Salud a mi Vereda, en funcionamiento” operando, en cada localidad, con los siguientes resultados todos de proceso:
  • Metodología para la comprensión de salud de cada una de las 20 localidades.
  • Definición de la matriz de productos del Plan de Cuidado, con metas, indicadores y líneas de base para su seguimiento
  • 20 documentos de Comprensión Territorial de la Salud, de las veinte localidades del D.C. de vigencia 2022 y 2023.
  • Veinte (20) documentos de Plan Local de Cuidado de la Salud, de las veinte localidades del D.C. de vigencia 2022 y 2023.
• Coordinación y planeación estratégica de 36 Jornadas de Salud a Mi Barrio y Salud a Mi Vereda en las veinte localidades del D.C., en las cuales se han realizado 51.515 atenciones.

Si bien el Distrito Capital creó un Comité de Seguimiento a la implementación del Modelo de Salud Territorial de Salud en el Distrito Capital mediante la Resolución No. 526 de 2021 y se instalaron 18 comités de seguimiento, no se implementaron a cabalidad los indicadores que fueron diseñados para la mejora continua en la medición de resultados del modelo de Salud Territorial en salud.

La administración pasada informó que se levantó una Línea Base del Modelo Territorial de Atención Primaria en Salud y se definieron 117 indicadores: 16 de gestión, 59 de producto y 42 de resultados. Sin embargo, estos indicadores no se han publicado.  

Sin duda en el nuevo Plan Territorial de Salud en negociación con el Gobierno Nacional concretamente el Ministerio de Salud y Protección Social deben adoptar un Modelo de Atención Primaria en salud que no se debe confundir con un primer nivel de atención. El Modelo de APS de Bogotá debe tener un sistema de información robusto con indicadores de monitorio y evaluación de impacto poblacional. El Ministerio de Salud no puede ver a Bogotá como un gobierno en oposición, sino trabajar armónicamente con Bogotá como región.

Bogotá-Región y el Plan de Ordenamiento Territorial (POT)

El POT de Bogotá reconoce para el Distrito Capital un “déficit de equipamientos básicos [en] salud, educación, bienestar social, cultural”. Es de mencionar que la red de salud de Bogotá, tanto pública como privada, no está distribuida equitativamente según la población de las localidades.

Según datos de la misma Secretaría Distrital de Salud de Bogotá en cuanto a la red pública con relación al servicio de hospitalización, el 32 % se encuentran ubicadas en las Empresas Sociales del Estado (ESE) de la subred Centro Oriente, el 27% en la subred norte, un 23% en la subred sur y el 19% en la subred sur occidente. En cuanto a camas de urgencias: un 33% en la subred norte, un 25% en la subred sur occidente, el 21% en la subred sur y 21 % en la subred centro oriente. Sin duda las localidades de Chapinero y Usaquén tienen el mayor número de prestadores de servicios de salud mientras que localidades como Ciudad Bolívar, Usme, Bosa y Kennedy son más limitados.

Es clave en el nuevo Plan Territorial de Salud incluir un modelo de salud basado en la Atención Primaria e incluir también un modelo de descentralización y desconcentración del sector salud para Bogotá. Para el año 2024 se cuentan con 4 subredes de servicios de salud, pero sus respectivas gerencias no desempeñan una función descentralizada de secretario de salud local, sino que están más orientadas a la coordinación de la red pública de su jurisdicción.

Estas Subredes no son los orientadores ni líderes del cumplimiento de los planes territoriales o locales de salud.  La función de autoridad sanitaria en lo local se limita más a la vigilancia sanitaria de establecimientos y a la vigilancia epidemiológica con equipos por subred y no por localidades. Es clave una nueva apuesta por descentralizar la salud a nivel territorial en un enfoque de Bogotá-Región. El Plan Territorial de Salud debe avanzar a un concepto de una autoridad sanitaria distrital más como rectora de la red pública y privada y no sólo de la red adscrita a la Secretaría de Salud de Bogotá como actualmente ocurre. Hay que tener en cuenta que el municipio de Soacha se comporta como la localidad 21 de Bogotá.

Un nuevo Modelo Docencia Servicio

Adicionalmente, Bogotá cuenta con 12 facultades de medicina por lo cual es clave también incluir una nueva visión de la integración docencia servicio que favorecería mucho el sistema de salud de la capital. Las facultades y escuelas de formación en salud deben de dejar ser vistas sólo como fuentes alternas de financiación de las subredes, sino avanzar en convenios docencia servicio que incluyan como contraprestación por parte de las universidades, la atención en salud, la investigación, la gestión del conocimiento y la educación continua del talento humano de las subredes y de la red prestadora público privado.

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Desde finales de 2023 y en lo avanzado de 2024, se está presentando un aumento de casos de enfermedad respiratoria en Colombia. Esto se manifiesta en un aumento en consultas, pero no en una mayor ocupación de camas de unidad de cuidado intensivo (UCI). El pico que estamos viviendo se debe a varios virus, entre los que están el Covid-19 y su nueva variante JN-1, el virus sincitial respiratorio, el virus de la influenza y el rinovirus.

Hay dos vacunas que deben ser estacionales, es decir, deben aplicarse periódicamente cada año y buscan responder al tipo de virus que esté circulando esa temporada. También ha surgido la inquietud de saber si el Ministerio de Salud ha hecho la debida gestión para lograr la disponibilidad de estas vacunas actualizadas, especialmente contra Covid-19.

Según la información del Ministerio de Salud, la cobertura de la vacuna del Covid-19 es baja en el país, como lo muestra este gráfico con corte al 20 de enero de 2024. Vemos que la cobertura de primera dosis es de 63.3% y de esquema completo de 68,72%; una cobertura debajo del 90% se considera baja. Para una persona mayor de 60 años, un esquema completo de vacunación Covid es tener ya 5 dosis.

Fuente: Minsalud Powerbi.com

Por la situación epidemiológica actual, en la segunda semana de enero de 2024 el Consenso Colombiano de Atención, Diagnóstico y Manejo de la Infección por SARS-CoV-2/COVID-19 dijo al Ministerio de Salud que “las vacunas contra COVID-19 han demostrado ser seguras y efectivas para disminuir el riesgo de infección, el riesgo de muerte y de síndromes posvirales como el síndrome inflamatorio multisistémico temporalmente asociado al COVID-19 (SIMS TAC) y el COVID prolongado”. 

Este Consenso, en representación de varias  sociedades científicas, clínicas y hospitales y universidades del país como la Asociación Colombiana de Infectología, la Asociación Colombina de Inmunología, la Sociedad Colombiana de Pediatría y la Asociación de Epidemiología de Colombia también declararon que “desde el inicio de la pandemia, el SARS-CoV-2 ha evolucionado, generando nuevas variantes. Dentro de ellas, han tenido especial importancia Ómicron y la que actualmente predomina JN-1, una subvariante de Omicrón. Las variantes introducen modificaciones en sus proteínas, especialmente la proteína S (espiga), afectando la eficacia de las vacunas inicialmente desarrolladas (conocidas como vacunas monovalentes ancestrales) debido a que logran escapar del reconocimiento por los anticuerpos”.

También pusieron de presente que “el fenómeno de impronta inmune, al usar de forma repetitiva y continua vacunas ancestrales contra las nuevas variantes, reduce la respuesta inmunológica. Teniendo en cuenta lo anterior, continuar con la vacunación utilizando las monovalentes estimularía la producción de anticuerpos con baja capacidad de neutralización de las nuevas variantes, reduciendo así la eficacia de las vacunas ancestrales frente a estas”.

En este comunicado dirigido al ministro Jaramillo se especifica que: “para contrarrestar estos dos fenómenos, evasión e impronta inmune, se ha priorizado en el mundo el desarrollo y uso de vacunas basadas en tecnologías que permitan la actualización continua según las variantes del virus que predominan y que se van distanciando notablemente de las características del virus inicial. Dentro de ellas, la tecnología de ARN mensajero (ARNm) ofrece una mayor flexibilidad para dicha actualización.

Así, desde el año 2022 en el mundo se ha utilizado en niños y en adultos una vacuna bivalente contra la variante ancestral y la variante Ómicron, la cual ofrece una buena protección contra estas. Sin embargo, su eficacia ha disminuido ante variantes emergentes, particularmente en poblaciones vulnerables como los ancianos e inmunosuprimidos. Por ello, expertos a nivel mundial recomendaron actualizar periódicamente estas vacunas, enfocándose en las variantes dominantes y abandonando la variante ancestral.

Desde septiembre de 2023, algunos países iniciaron la aplicación de vacunas monovalentes –dirigidas a una sola variante del virus– de plataforma ARNm (Pfizer y Moderna) en niños y adultos, conocidas como vacunas actualizadas. Estas vacunas se administran como parte de la vacunación inicial para aquellos sin vacunación previa y en dosis de refuerzo para poblaciones de alto riesgo de enfermedad grave y muerte.

Debe tenerse en cuenta que otras plataformas, como la de vectores virales como Janssen y AstraZeneca, que ya no se comercializan, y vacunas inactivadas como Sinovac. Aunque estas son efectivas contra el virus original, no han tenido actualizaciones y siguen basándose en el virus ancestral, por lo que la protección de estas contra las nuevas variantes puede ser inferior.

Se formularon también las siguientes recomendaciones al Ministerio de Salud en la comunicación del Consenso suscrita por los doctores Germán Camacho Moreno y Carlos Saavedra Trujillo:

1. Que haya disponibilidad de vacunas actualizadas a variantes circulantes: se recomienda la administración de vacunas actualizadas según la vigilancia de las variantes circulantes del virus, con un seguimiento continuo de su efectividad y seguridad. Se recomienda agilizar la gestión para la consecución, aprobación y distribución de vacunas contra Covid-19 actualizadas, teniendo en cuenta que estas decisiones deben ser oportunas por el dinamismo del virus.

2. Que haya vacunación en poblaciones sin vacunación previa: en la población general, incluyendo niños mayores de 6 meses de edad que no hayan recibido previamente la vacuna. Idealmente, se administrarían de las vacunas de ARNm más actualizadas disponibles.

3. Que haya refuerzo en poblaciones vulnerables: se recomienda administrar un refuerzo con la vacuna de ARNm actualizada a todos los pacientes mayores de 60 años, a los pacientes menores de 60 años (incluyendo niños y adolescentes) con comorbilidades, especialmente aquellos con inmunosupresión y al personal de salud que ya haya completado el esquema de vacunación inicial.

4. Que haya vacunación en las gestantes: las mujeres gestantes son una población de alto riesgo para enfermar y presentar complicaciones por el Covid-19, por lo que se recomienda administrar una dosis de vacuna ARNm (Pfizer o Moderna) actualizadas en el segundo trimestre de cada gestación. Esta vacunación también protege de la infección al recién nacido.

5. Que se administre concomitante con otras vacunas: se recomienda no diferir ni aplazar la aplicación de las vacunas contra el Covid-19 en escenarios en los que se requiera la aplicación simultánea con otras vacunas. La coadministración con cualquiera de las vacunas ha demostrado ser segura, sin alterar la eficacia vacunal.

6. Que haya vacunación anual: dada la frecuente mutación del Covid-19, similar a la del virus de la influenza, se contempla la necesidad de una vacunación periódica, probablemente anual, con vacunas actualizadas contra el virus.

7. Que se incluya en el Plan Ampliado de Inmunizaciones: solicitamos que se considere la opinión del Consejo Nacional de Prácticas de Inmunización (CNPI), organismo científico de consulta multidisciplinario, en relación con la adquisición, actualización e inclusión de las vacunas contra el Covid-19 en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), priorizando las poblaciones no inmunizadas y aquellas con riesgo de enfermedad grave junto con los trabajadores de salud.

8. Que haya comunicación y concientización: se recomienda una estrategia de comunicación robusta, ya que es crucial promover y socializar los beneficios de la vacunación contra Covid-19 para todas las edades tanto en ciudadanía como en los trabajadores de la salud.

9. Se recomienda tener actualizada y disponible a la ciudadanía y la academia, la información en general del programa ampliado de inmunizaciones incluyendo la vacuna contra Covid-19 en cuanto a coberturas y cumplimiento de metas, desagregando por territorios, grupos de edad y poblaciones vulnerables.

10. Que se continue el trabajo conjunto para mantener esquemas de vacunación completos, especialmente con aquellas vacunas que pueden prevenir la infección respiratoria aguda como influenza, tosferina y neumococo según las indicaciones del PAI en del país.

Es clave que el Ministerio de Salud y Proyección Social no se quede solo en modo “reforma a la salud”, sino que refuerce la salud pública del país, la cual sigue con indicadores en rojo. 

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El Proyecto de Ley Estatutaria 006 de 2023, “por medio de la cual se regula el acceso al derecho fundamental a la muerte digna bajo la modalidad de muerte médicamente asistida y se dictan otras disposiciones”, viene haciendo curso en el Congreso de la República.

Según el portal Congreso Visible, de la Universidad de los Andes, esta ley además de buscar regular el acceso al derecho fundamental a la muerte digna espera garantizar la seguridad jurídica de las personas involucradas en el procedimiento por medio del cual se aplica la muerte médicamente asistida.

Es una propuesta de legislación avanzada, en Latinoamérica solo Colombia tiene estas iniciativas. Pero en Norteamérica ya las tienen Canadá y algunos estados de Estados Unidos, y también existen en algunos países de Europa como Suiza, Austria, Bélgica, Países Bajos, España, Italia o Alemania, y en Australia, en Oceanía.

¿Por qué tiene que pasar por el Congreso?

Para blindarla jurídicamente, pues se trata de una ley estatutaria. En Colombia, las iniciativas proderecho y abiertamente liberales, entre ellas la Interrupción Voluntaria del Embarazo o el Aborto Seguro y el consumo de cannabis medicinal y recreativo usualmente han surgido de iniciativas ciudadanas, de una sociedad civil organizada en grupos de interés, como la academia, así como del posterior aval de la Corte Constitucional.

Ninguna iniciativa a favor de los derechos sexuales y reproductivos o del derecho a una Muerte Médicamente Asistida (MMA) ha contado con aval de una Ley Expedida por el Congreso. Tener este respaldo normativo prevendría que puedan revertirse las sentencias en favor de estos derechos, en caso de que surjan iniciativas retardatarias o de que el balance ideológico de la Corte Constitucional cambie, por la elección de magistrados menos progresistas.

La MMA es un tema sumamente controvertido y delicado en la sociedad contemporánea. En muchos países la discusión sobre su legalización ha sido un tema recurrente en los debates políticos y éticos. Aunque hay argumentos a favor y en contra de esta práctica, existen razones importantes por las que un país como Colombia debe considerar aprobar la MMA como un aspecto relevante de su sistema de salud y del bienestar social.

Salud Pública y Muerte Médicamente Asistida

En Colombia está ocurriendo una transición demográfica caracterizada por el envejecimiento de la población. Según el Dane, para el periodo 2005–2025 se estima una variación de la participación de este grupo poblacional de un 72,2%,que representa un crecimiento promedio anual de 2,72 personas por cada 100 residentes en Colombia.

El total de adultos mayores fue de 7.412.407 en el año 2022, de los cuales el 77,7% (5.757.434 personas) residen en cabeceras municipales (zonas urbanas) y el 22,3% (1.654.973 personas) en áreas rurales. 

En Colombia, para el año 2018 se estimó que había 54 personas mayores de 60 años por cada 100 menores de 15 años, mientras que 28 años antes (1990) había menos de la mitad. Para el 2022 se estima que hay 63 adultos mayores por cada 100 menores de 15 años.

Si bien la MMA, como intervención necesaria en un sistema de salud, puede requerirse a cualquier edad, el aumento en el envejecimiento de la población nos dice también que van a aumentar las enfermedades o eventos propios de esta transición demográfica, y que eventualmente las personas que la necesiten van a ser más.

La MMA se considera una opción para quienes padecen enfermedades terminales o condiciones médicas extremadamente dolorosas, pues les permite poner fin a su sufrimiento. Para aquellos que se enfrentan a un dolor insoportable y no ven mejoría, es una opción humanitaria y compasiva.

Las siguientes enfermedades pueden requerir MMA si la persona lo solicita autónomamente en estados que impliquen intensos sufrimientos, derivados tanto de una lesión corporal como de una enfermedad grave e incurable:

• Cáncer.
• Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA).
• Enfermedades avanzadas del corazón.
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Epoc).
• Enfermedad renal crónica (Insuficiencia renal crónica terminal).
• Enfermedades neurológicas avanzadas o que no tienen tratamiento, por ejemplo las demencias.

Según el estudio del Banco de la Republica “Evolución y carga financiera de las Enfermedades Crónicas no Transmisibles en Colombia: 2010-2021”, estas han aumentado considerablemente en los últimos años. Se han convertido en un problema de salud pública y en la principal causa de mortalidad en el mundo.

Colombia no ha sido ajena a esta tendencia, en efecto, el porcentaje de defunciones atribuidas a estas enfermedades pasó de 40% en 1979 a 61% en 2019, siendo la enfermedad cardiovascular la principal causa de muerte en el país.

La transición demográfica en Colombia, y el número personas con eventos o enfermedades que pueden llegar a producir una condición incurable avanzada o una enfermedad terminal, van en aumento. Por eso es necesario legislar y hacer más pedagogía sobre la MMA.

Se debe tener en cuenta que la Corte Constitucional, mediante la Sentencia C-164-2022, declaró inconstitucional penalizar la asistencia médica al suicidio cuando un paciente que padezca intensos sufrimientos, derivados de una lesión corporal o enfermedad grave e incurable, lo solicite de forma libre e informada.

Formas de MMA:

El Proyecto de Ley 006 de 2023 da un alcance mucho mayor que la Resolución 971 de 2021 del Ministerio de salud y Protección Social, mediante la cual se estableció el procedimiento de recepción, trámite y reporte de las solicitudes de eutanasia, así como las directrices de organización y funcionamiento del comité para hacer efectivo el derecho a morir con dignidad.

Sin embargo, los cambios en el Proyecto de Ley 006 de 2023 tienen en cuenta los avances regulatorios establecidos por el Ministerio de Salud para garantizar el acceso al derecho fundamental de una muerte digna. Lo que pretende esta ley estatutaria es regular el acceso a este derecho en la modalidad de MMA, ofreciendo la seguridad jurídica de todas las personas involucradas en el proceso.

Algunos cambios muy importantes del Proyecto de Ley:

1. Tiene el concepto amplio de MMA, no solo de eutanasia activa que, como ya se revisó, es solo una de sus modalidades.
2. Tiene una idea más completa del derecho morir dignamente como derecho autónomo de las personas. “El derecho a la muerte digna como un derecho fundamental, independiente y autónomo. Reconocido como tal por vía jurisprudencial desde 1997. Guarda conexidad y se convierte en medio para el ejercicio y goce efectivo de otros derechos fundamentales y principios constitucionales como la dignidad humana, la autonomía, la intimidad, el libre desarrollo de la personalidad, la salud y la vida” (tomado de esta ponencia).
3. La MMA se puede aplicar con un previo consentimiento informado de las personas que padecen una “enfermedad incurable avanzada o una enfermedad terminal”, pero el proyecto no incluye dentro de los requisitos de una enfermedad incurable avanzada que “evolucionará hacia la muerte a mediano plazo”. Es muy difícil saber que es largo o mediando plazo, eso puede causar que hayan barreras de acceso para las personas.
4. Establece claramente que el “acceso a la muerte médicamente asistida está condicionado por tres requisitos: i) acreditar el consentimiento informado del paciente, ii) el procedimiento sea practicado por un médico, iii) la persona debe padecer de una enfermedad grave e incurable o lesión corporal que cause un intenso sufrimiento físico o psíquico. No es necesario acreditar la existencia de una enfermedad terminal ni el pronóstico médico de muerte próxima”. Aquí es importante resaltar el concepto de “dolor psíquico”, que no estaba en la Resolución 971 de 2021, y la no necesidad de acreditar la existencia de una enfermedad terminal ni el pronóstico médico de muerte próxima.
5. El proyecto también establece la complementariedad entre las diferentes formas de ejercer el derecho fundamental a morir dignamente: los cuidados paliativos, la adecuación del esfuerzo terapéutico y la muerte médicamente asistida. Es decir, no son excluyentes, y un paciente podría acceder con su consentimiento a todos estos.
6. El proyecto gira no en torno a instituciones como el Ministerio de Salud o aseguradores y prestadores público-privados, sino que se enfoca en las personas. Se establece la categoría de “Titulares del derecho a morir dignamente” en la modalidad de MMA a “todas las personas nacionales de Colombia y quienes, sin ser nacionales del país, se encuentren en el territorio nacional al momento de realizar la solicitud de acceso a la muerte médicamente asistida. Esto incluye a los niños, niñas y adolescentes, quienes deberán estar representados por sus padres o representantes legales, de conformidad con lo planteado en la presente ley”.
7. Se reitera el consentimiento informado sustituto: “cuando la persona se encuentra en estado vegetativo o en situación que imposibilita la expresión de su voluntad, es dable conceder la muerte médicamente asistida obrando para ello el consentimiento sustituto por parte de un familiar o representante legal del paciente para que este último acceda a la muerte médicamente asistida. En el proceso de consecución del consentimiento sustituto se debe inferir que persigue la mejor condición para el paciente e indagar por la posición que expresaría la persona en caso de estar consciente o habilitada para hacerlo. No se podrá exigir ambos requisitos (consentimiento sustituto y documento de voluntad anticipada) pues con una de las dos basta”.
8. El consentimiento informado no es un papel firmado, sino un proceso de comunicación e información: “todo paciente tiene derecho a ser informado de los derechos al final de la vida, incluidas las opciones de cuidados paliativos o eutanasia y cómo éstas no son excluyentes. El médico tratante, o de ser necesario el equipo médico interdisciplinario, debe brindar al paciente y a su familia toda la información objetiva y necesaria para que se tomen las decisiones de acuerdo con la voluntad del paciente y su mejor interés y no sobre el interés individual de terceros o del equipo médico”.
9. El proyecto da pautas para mitigar barreras de acceso a la MMA, se debe “activar en las mismas primeras veinticuatro (24) horas luego del recibo de la solicitud, al Comité Científico Interdisciplinario para Morir Dignamente, este comité es un garante de derechos”.
10. Busca evitar métodos no seguros. En lugares donde la MMA no está regulada, las personas podrían recurrir a métodos clandestinos y peligrosos para poner fin a su vida, lo que puede llevar a situaciones trágicas. La legalización de la MMA proporcionaría un entorno controlado y seguro para aquellos que eligen este camino. Además, permitir que las personas que desean poner fin a su vida lo hagan en un entorno médico controlado y humanizado ayudaría a aliviar la carga de los sistemas de salud, pues se liberarían recursos que podrían destinarse a pacientes que necesitan tratamientos y cuidados más intensivos.

Finalmente, una recomendación: cada uno de nosotros debería suscribir el documento de Voluntad Anticipada para indicar nuestra decisión, en caso de tener una enfermedad terminal, crónica, degenerativa e irreversible de alto impacto en la calidad de vida, de no someterse a tratamientos médicos innecesarios que eviten prolongar una vida digna en el paciente, y, en caso de muerte, su disposición de donar o no donar órganos.

En Colombia, los documentos de voluntad anticipada (DVA) están reglamentados por la resolución 2665 del 2018. Consultar aquí.

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En este primer año de gobierno Petro el Ministerio de Salud ha estado en más en modo “Reforma a la Salud”, y esto sin duda ha afectado el desarrollo y cumplimiento de planes, programas y proyectos en salud pública, algunos de los cuales no han sido priorizados. 

Sin embargo, aquí destacaremos también aspectos positivos.

Lo Bueno

Destacamos cuatro acciones de política pública:

1. La regulación única para la atención integral en salud frente a la Interrupción Voluntaria del Embarazo (IVE) emitida por el Ministerio de Salud, Resolución 051 del 12 de enero 2023, mediante la cual se adoptó una regulación única para la atención integral en salud frente a la IVE en las condiciones previstas por la Corte Constitucional en las Sentencias C-355 de 2006, SU-096 de 2018 y C-055 de 2022, y se ajustó la Ruta Integral de Atención en Salud Materno Perinatal para garantizar el aborto seguro. Esta resolución es un gran avance por los derechos reproductivos de las mujeres. Los derechos sexuales y reproductivos siguen siendo temas tabúes para el Congreso, por lo que cualquier iniciativa que garantice estos derechos desde el Ministerio de Salud debe ser bienvenida.
2. El etiquetado nutricional y frontal obligatorio. En diciembre de 2022 se expidió Resolución 2492 reglamentaria de la Ley 2120 de 2021. Se reglamentó el etiquetado frontal, con el uso del sello octogonal con fondo negro por parte productores e importadores que deben indicar en el empaquetado si los productos contienen azúcar, edulcorantes, sodio y grasas trans o saturadas. Esta medida va orientada a la prevención de enfermedades crónicas no trasmisibles, como las cardiovasculares, cerebrovasculares y cáncer que constituyen las primeras causas de morbimortalidad en Colombia.
3. La Resolución 986 de junio de 2023 estableció nuevos lineamientos para la aplicación de las vacunas contra la Covid-19. Si bien la OMS ha declarado el fin de la emergencia (no de la pandemia), es claro que el riesgo continúa y es clave continuar vacunando los grupos de riesgo con una dosis adicional.
4. La Salud en el Plan Nacional de Desarrollo 2022-2026-PND tiene iniciativas interesantes y pertinentes como la necesidad de prevenir y atender las enfermedades crónicas no transmisibles, que de hecho son la primera causa de morbimortalidad en Colombia, especialmente por enfermedad cardiaca, cerebrovascular y diabetes. Así mismo, se resalta que hable sobre el diagnóstico temprano del cáncer y su prevención. También es positivo que se mencione que “se revisará y actualizará el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI)” y la necesidad de impuestos saludables en alcohol, tabaco, alimentos y bebidas ultra procesadas y azucaradas.

Lo malo

1. Se ha desperdiciado la posibilidad de una verdadera reforma al modelo de seguridad social en salud. Colombia dispone de tres poderosos lineamientos normativos para desarrollar un modelo de Atención Primaria en Salud- APS: la Ley 1438 de 2011, la Ley Estatutaria en Salud o Ley 1751 de 2015 y el Plan Decenal de Salud Pública 2022-2031 aprobado mediante la Resolución 1035 de 2022, que estableció como uno de sus ejes estratégicos la Gestión Integral de la Atención Primaria en Salud. Sin embargo, no se ha logrado consolidar un verdadero modelo de atención primaria. Lo anterior se podía hacer sin necesidad de una “reforma estructural”, cuya formulación y tramite ha generado una desconfianza entre los diversos actores del sistema de salud, sin claridad suficiente sobre lo que es el “aseguramiento social”, cómo se va a reemplazar la gestión de riesgo individual y operativo que hacían las EPS y la forma de financiación del sistema a partir del Adres. En la práctica es una estatización del sistema de salud colombiano y una vuelta al modelo fallido del Instituto de Seguros Sociales. El gobierno debería haberse concentrado en el modelo de salud de zonas rurales y dispersas, así como zonas urbanas desatendidas. Sin embargo, ha predominado más una agenda política de desbaratar un sistema que, si bien requiere ajustes, funcionaba, como se ha reconocido nacional e internacionalmente. La implementación del “Modelo de Salud Preventivo y Predictivo” de Atención Primaria en Salud no requería un borrón y cuenta nueva de todo el sistema de salud colombiano.
2. En la práctica hay un congelamiento del Plan Decenal de Salud Pública 2022-2031 PDSP, el cual dejó el gobierno anterior diseñado y aprobado. El gobierno actual ni lo ha aplicado y tampoco ha hecho un proceso de reformulación de este. El PDSP establece a 10 años los objetivos, las metas, las acciones, los recursos, los responsables sectoriales, los indicadores de seguimiento en salud para Colombia, es la principal carta de navegación, la cual permanece por ahora en un limbo.
3. No continuidad de mucho del talento humano técnico científico del Ministerio de Salud y Protección Social. El Ministerio de Salud se encuentra dividido en dos viceministerios: el Viceministerio de Protección Social y el Viceministerio de Salud Pública y Prestación de Servicios. Cada uno tiene direcciones, subdirecciones, oficinas y grupos a su cargo. El talento humano de planta y contratista del MinSalud se ha caracterizado tanto por su gran capacidad y nivel de especialización, como por el acumulado histórico de varias administraciones. Sin embargo, la actual administración se ha caracterizado por la alta rotación de personal, muy baja permanencia a contratistas de la pasada administración y ningún proceso de meritocracia para suplir cargos de dirección o coordinación de grupos de trabajo de los viceministerios y direcciones del ministerio. Llama la atención que a un año de iniciado el gobierno, continua en interinidad la dirección Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima), el cual es clave en el escenario actual de la escasez y el desabastecimiento de medicamentos.
4. Se han deteriorado los indicadores de salud pública: 

• 4,1. Aumento de la morbilidad materna extrema (MME), que es definida como una complicación severa que ocurre durante el embarazo, el parto o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, y que pone en riesgo la vida de la mujer. Al período epidemiológico VII (finales de julio) de 2023 se han notificado al Sivigila 18.152 casos, presentando un incremento del 2,3% con respecto al mismo periodo del año anterior (17.743 casos). Datos del Instituto Nacional de Salud (INS).
• 4,2. Se ha incrementado la notificación de desnutrición aguda moderada y severa en menores de 5 años, se han notificado a julio de 2023 14.589 casos de residentes en Colombia y 114 casos de residentes en el exterior, frente a 13.024 notificados en el mismo periodo de 2022. El Boletín semanal 30 del INS afirma que “para la semana epidemiológica 30 de 2023, comparado con el promedio histórico, se observaron diferencias significativas (es decir incremento) en la notificación de casos en Antioquia, La Guajira, Chocó, Cesar, Valle del Cauca, Bolívar, Atlántico, Risaralda, Cartagena, Caldas, Buenaventura y San Andrés”.
• 4,3. En cuanto a la mortalidad en menores de 5 años por eventos priorizados, que son la mortalidad por infección respiratoria aguda (IRA), por desnutrición aguda (DNT) y por enfermedad diarreica aguda (EDA), el cálculo de la tasa de mortalidad se realizó con casos confirmados para el 2023. Por lo tanto la información es preliminar, teniendo en cuenta que la revisión, análisis y clasificación durante la semana de los casos probables todavía esta en proceso, por lo cual no es muy pertinente comparar con el mismo periodo del año 2022. Sin embargo, llama la atención que a semana epidemiológica 30 de 2023 se han notificado 91 muertes probables en menores de 5 años por EDA, 45 fueron confirmadas. Aun faltando casos por confirmar o descartar, a julio de 2023 la tasa de mortalidad por EDA en menores de 5 años es más alta para el 2023 comparado con el mismo periodo del año 2022. La tasa de mortalidad por EDA en menores de años a semana epidemiológica 30 de 2023 es de 1.22 por cien mil menores de 5 años vs 1.19 en 2022.
• 4,4. En cuanto a la mortalidad materna el mismo boletín del INS señala que para la semana epidemiológica 30 de 2023, la razón nacional preliminar de mortalidad materna fue de 43,4 muertes por cada 100 mil nacidos vivos (NV), comportamiento en descenso frente a 45,2 casos por 100 mil NV a la misma semana epidemiológica de 2022. Sin embargo, los siguientes entes territoriales muestran aumento en su razón de mortalidad materna al comparar periodos similares años 2022 y 2023: Amazonas pasa de una razón de 155,8 casos por 100 mil NV a 311,5 casos por 100 mil NV, Buenaventura de una razón de 0,0 pasa a 176,5 con 5 mortalidades maternas, Vichada de 82,4 casos por 100 mil NV pasa a 164,9 por 100 mil NV, Guaviare de una razón de 0,0 pasa a 131,2 casos por 100 mil NV con 1 mortalidad materna, Caquetá de una razón de 25,6 casos por 10 mil NV pasa a 102,5 casos por 10 mil NV, Atlántico de 20,2 casos por 100 mil NV pasa a 91,1 casos por 100 mil NV y así varios entes territoriales más siguen han aumentado la razón de mortalidad materna. Así el indicador agregado nacional tenga tendencia a la baja, un solo territorio que no cumpla es un alerta.
• 4,5. A julio de 2023 hay epidemia de Infección Respiratoria Aguda (IRA) y de dengue. En el caso de IRA, el canal endémico de las consultas externas, urgencias y hospitalizaciones por IRA se ha ubicado todo el 2023 sobre el límite superior del canal endémico, lo cual indica una situación de epidemia. El Ministerio de Salud se caracterizaba por tener un equipo IRA de gran nivel.
• 4,6. En cuanto a la grave epidemia de dengue que esta sufriendo el país, a semana epidemiológica 30 de 2023, según el INS en el boletín semanal 30 “la incidencia nacional de dengue es de 174,7 casos por cada 100 mil habitantes en riesgo, para el mismo periodo de 2022 la incidencia fue de 104,9 casos por 100 mil habitantes. De las 38 entidades territoriales departamentales y distritales de Colombia, Bogotá es la única entidad sin población a riesgo para el evento. Las entidades territoriales de Amazonas, Vaupés, Meta, Guaviare, Tolima, Caquetá, Putumayo y Casanare persisten con las mayores incidencias registrando tasas superiores a 280 casos por 100 mil habitantes.
• 4,7. Es necesario reforzar las coberturas de vacunación en todos los grupos de edad. Las coberturas de influenza (menos del 20%) en mayores de 60 años siguen bajas, así como el riesgo de una nueva pandemia por este virus sigue latente. Hay que recordar que Colombia ha tenido en el 2023 brote de influenza aviar que, si bien no pasa a humanos, es una alarma sobre la posibilidad que se puede presentar también una epidemia de influenza en humanos por una variante. La vacuna contra influenza debe colocarse estacionalmente 3 o 4 semanas antes del pico estacional en Colombia.

Es muy importante que que el país recupere el rumbo de la salud pública. 

Que se evalué el pilotaje que se va a realizar en el departamento de La Guajira sobre el nuevo modelo de atención. 

Que se dé una participación real y efectiva de todos los actores institucionales y ciudadanos del sistema de salud. 

Que no se descalifique la crítica respetuosa con el argumento que se están protegiendo intereses poderosos. 

Que el gobierno nacional, en cabeza del Ministerio de Salud, haga una “metagobernanza” de la Salud. Es decir, jalone visiones conjuntas incluso con sectores no gobiernistas de la salud que requiere el país, especialmente en la población tradicionalmente desprotegida.

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El sector salud no volverá a ser el mismo independientemente de si se aprueba o no la reforma en salud presentada por el gobierno nacional. Algunos afirman que valió la pena el esfuerzo porque se puso en la agenda pública el tema del derecho a la salud y la necesidad de cambios en el sector, sin embargo, la manera en que se ha tramitado la reforma y la comunicación del gobierno nacional con los diferentes actores ciudadanos e institucionales no ha permitido que la reforma, contrario a lo que ocurrió con la ley estatutaria en salud, se convirtiera en un punto de encuentro y se generaran consensos de visión de país sobre un nuevo modelo de salud.

La Organización Mundial de Salud ha señalado que los componentes críticos de un sistema de salud que deben funcionar apropiadamente para proporcionar mejores servicios equitativos y sostenibles son los siguientes: liderazgo y gobernanza/rectoría, financiamiento, recursos humanos, sistemas de suministro, gestión de servicios y sistemas de información y monitorización.

Estos componentes deben funcionar armónica y coordinadamente, lo cual implica generación de confianza y credibilidad. La ley estatutaria en salud en Colombia (Ley 1751 de 2015) también señalo que el centro del sistema de salud en Colombia deben ser los ciudadanos, las familias y comunidades. Esa confianza se ha venido deteriorando progresivamente por el trámite de la reforma en salud.

Se ha producido desconfianza ciudadana y la reforma en salud se convirtió en un pulso entre una visión política del gobierno de estatización y monopolio público y, por otro lado, de unos actores institucionales como las EPS y prestadores privados sin mayor posibilidad de interlocución y de construcción conjunta.

La incertidumbre de los pacientes y de la ciudadanía en general ha hecho que aumenten las solicitudes de servicios de salud y las quejas por la oportunidad en la atención. Muchas personas consideran que el sistema de salud tal como lo conocían se va a acabar y sienten la necesidad de ser atendidas y tratadas antes de que esto suceda.

La siguiente tabla tomada de la Superintendencia de Salud muestra el aumento progresivo de reclamos en salud y solicitudes de información por canal de radicación, de 197.143 solicitudes en el mes de enero de 2023 se pasó a 239.115 en el mes de marzo de 2023, lo cual equivale a un incremento de 21,3%. Se resalta que en el año 2022, en el mismo periodo de enero a marzo el número de reclamos en salud y solicitudes de información fue de 599.616.

La Defensoría del Pueblo también ha señalado un incremento de las quejas, reclamos y solicitudes de servicios de salud durante el primer trimestre de 2023.

El Ministerio de Salud y Protección Social a la fecha de corte de primer trimestre de 2023 ha atendido un total de 7.716 tutelas, fallos e incidentes. En el mismo periodo de año 2022 fueron 6.107 tutelas, fallos e incidentes, lo cual representa un incremento de 26,3%.

La incertidumbre de los pacientes ha aumentado en la medida que se hace inminente en la reforma la desaparición de las EPS y tal como lo señala la asociación de empresas gestoras del aseguramiento en salud (Gestar Salud):

“Si bien se habla de transformación, en la práctica las EPS se eliminan en dos años y se pierden las capacidades logradas por el sistema de salud en las últimas tres décadas, al partir de cero en funciones como la organización de los servicios en las diferentes entidades para ayudar a los ciudadanos a transitar el sistema”.

Asimismo, las EPS han visto una demanda en las solicitudes de servicios de salud. La Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi), gremio que agrupa a 11 EPS, ha señalado en su cuenta de Twitter: “Además, hoy los colombianos estamos solicitando más servicios de salud. Esto hace que si antes teníamos 100 pesos para atender a 100 personas, ahora tenemos los mismos 100 pesos, pero para atender a 125 personas”. Sin duda, se necesitan más recursos.

El aumento de solicitud de servicios de salud no solo se debe a las secuelas del Covid-19 y al llamado síndrome poscovid-19 o de Covid persistente. El síndrome poscovid-19 se define por la persistencia de signos y síntomas clínicos que surgen durante o después de padecer la Covid-19, permanecen más de 12 semanas y no se explican por un diagnóstico alternativo y cuya carga real todavía se desconoce en Colombia.

El incremento en la solicitud de servicios y tratamientos médico-quirúrgicos se ha incrementado también por la incertidumbre que reina en el sector salud y la desconfianza que se ha generado entre los diversos actores del sistema de salud en Colombia debido al accidentado trámite de la reforma en salud y la no disposición del gobierno nacional para realmente “construir sobre lo construido”, generar consensos y diseñar una visión de país en el modelo de salud.

Muchos pacientes para estar seguros deciden solicitar el servicio de salud y al mismo tiempo establecer una queja o acción ciudadana para garantizar su pronta atención y sentirse más respaldados.

Gestar Salud ha señalado también que “en el texto aprobado se percibe una falta de claridad frente a los responsables de las funciones y una fragmentación tanto de las redes de prestación (entre el primer nivel y las instituciones de mediana y alta complejidad), como en las funciones relativas al sistema de referencia y contrarreferencia, que tendrían las gestoras de salud y vida, los CAP, la Adres y las entidades territoriales”. Obviamente los pacientes y en general la ciudadanía perciben esto y están demandando más servicios previendo un escenario en el cual se puedan quedar sin atención médica.

A lo anterior hay que agregar una tendencia desde el gobierno central a deslegitimar y desfinanciar a los diversos actores privados del sistema de salud, así como estigmatizar contradictores, voces y posturas diferentes al discurso gubernamental.

Independiente de los resultados de la reforma en salud en el Congreso de la República, el reto para el gobierno será generar de nuevo confianza institucional y ciudadana en el sistema de salud, está por verse si lo logra.

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Nueve meses puede ser poco para evaluar el comportamiento de indicadores trazadores en salud pública, pero es tiempo suficiente para indicar la tendencia en la atención que está dando el gobierno nacional a la salud pública.

Si bien el Ministerio de Salud y Protección Social ha estado en “modo reforma a la salud” prácticamente desde su inicio, es clave que comience a poner atención a lo que está pasando en salud pública en el país.

Según el Instituto Nacional de Salud (INS) en su boletin correspondiente a la semana epidemiológica 18, que es un acumulado de notificaciones con fecha de corte a la semana comprendida entre el 30 de abril al 6 de mayo de 2023, la ocurrencia de eventos de interés en salud pública en Colombia ha sido el siguiente.

Aumentó la mortalidad por infección respiratoria aguda (IRA) en niños menores de 5 años.

Se han notificado 159 muertes probables en menores de cinco años por IRA de las cuales 33 han sido confirmadas, 37 fueron descartadas y 89 se encuentran en estudio, para una tasa de mortalidad de 3,24 casos por cada 100.000 menores de cinco años.

En la semana epidemiológica correspondiente de 2022 se confirmaron 123 casos, para una tasa de mortalidad de 3,11 casos por cada 100.000 menores de cinco años, registrándose un aumento del 4,18%.

Esta mortalidad es potencialmente evitable y depende mucho de estrategias como la Atención Integral de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (Aiepi) y de las salas ERA o salas de inhaloterapía para niños mayores a 2 meses con estas morbilidades: bronquiolitis, crup leve o moderado y episodio sibilante recurrente.

Durante la pandemia se contaba en Colombia con 714 salas ERA pero no hay información precisa de cuantas funcionan actualmente. El mayor aumento de casos de mortalidad por IRA se ha notificado en Cali, Caquetá, Chocó, Cundinamarca, Norte Santander y Risaralda.

Mortalidad por desnutrición (DNT) baja a nivel nacional, pero en La Guajira y Choco sigue alta.

Según el INS, se han notificado 104 muertes probables en menores de cinco años por DNT, 48 fueron confirmadas, 12 fueron descartadas y 44 se encuentran en estudio, para una tasa de mortalidad de 2,40 casos por cada 100.000 menores de cinco años.

Para el 2022, el número de casos confirmados a semana epidemiológica 18 fueron 118, para una tasa de mortalidad de 2,89 casos por cada 100.000 menores de cinco años, registrándose una reducción de 16,96%.

Si bien hay una disminución en el consolidado nacional, sigue el aumento de casos de mortalidad por desnutrición en niños menores de cinco años en Chocó, La Guajira y Risaralda. El departamento de Chocó a igual periodo del año 2022 llevaba 7 casos y pasó a 11 y La Guajira de 16 casos pasó a 24.

Las acciones del gobierno nacional frente a la problemática de desnutrición en niños en La Guajira todavía no muestran impacto.

Aumentó la mortalidad por enfermedad diarreica aguda (EDA) en menores de 5 años.

La mortalidad por enfermedad diarreica aguda en un indicador trazador en salud pública y también potencialmente evitable. Según el INS, se han notificado 56 muertes probables en menores de cinco años por EDA, 23 casos fueron confirmados, tres casos descartados y 30 se encuentran en estudio para una tasa de mortalidad de 1,37 casos por cada 100.000 menores de cinco años.

A semana epidemiológica 18 de 2022 se confirmaron 33 casos, para una tasa de mortalidad de 0,88 casos por cada 100.000 menores de cinco años, registrándose un aumento del 55,68%.

A nivel municipal, el mayor aumento de casos notificados ocurre en el municipio de Bajo ubicado en el departamento de Chocó, en la costa pacífica sur. Su cabecera municipal es el centro poblado Pizarro que de 1 caso al mismo periodo año 2002 semana 18 paso a 4 casos en el 2023.

En mortalidad materna bajan casos, pero el indicador aumenta.

La mortalidad materna es también un indicador trazador en salud pública en la medida que refleja calidad de vida y acceso oportuno y de calidad a los servicios de salud. Según el INS, a semana 18 se han notificado un total de 131 mortalidades maternas, a similar periodo del año 2019 se habían notificado 166 casos.

Los años 2020, 2021 y 2022 no son muy comparables ya que predominaron las causas indirectas de mortalidad por Covid 19 y por eso se toma como referencia el año 2019. Para el año 2019 la razón nacional preliminar de mortalidad materna a semana epidemiológica 18 fue de 45,9 muertes por cada 100.000 nacidos vivos, pero para el año 2023 la razón nacional preliminar de mortalidad materna a la semana epidemiológica 18 fue de 46,1 muertes por cada 100.000 nacidos vivos.

EL INS informa que se han reportado casos de muertes maternas tempranas en 28 entidades territoriales, con mayor número de casos notificados en La Guajira, Bogotá y Cauca; observando las mayores razones en Buenaventura, Caquetá, Chocó y Vichada.

Estamos en epidemia de dengue.

El canal endémico que es la herramienta epidemiológica para visibilizar el aumento o disminución de casos según el comportamiento histórico de una enfermedad muestra que la ocurrencia de casos de dengue está por encima del límite superior del canal.

Según el INS, en la semana epidemiológica 18 de 2023 se notificaron 3.337 casos probables de dengue: 2.107 casos de esta semana y 1.230 casos de semanas anteriores. Al mismo periodo del año 2022 se habían notificado 1.589 casos probables de dengue.

Aumentó la sífilis gestacional.

La sífilis gestacional es una enfermedad de trasmisión sexual que afecta a las gestantes y puede trasmitirse al producto de la gestación como sífilis congénita dejando graves secuelas en los niños y niñas que sobreviven.

La sífilis gestacional y congénita se debieron haber eliminado en la Región de las Américas en el año 2000, sin embargo, no solo persiste en Colombia, sino que ha aumentado.

El indicador con el que se mide es la razón de prevalencia de sífilis gestacional: tiene como numerador el número de casos notificados en el Sivigila por entidad territorial de residencia, y el denominador es el número de “nacidos vivos más mortinatos”.

En el año 2019 el indicador fue de 9,6 casos por 1000; en el año 2021 12,6 por 1000; en el año 2022 fue de 15,8 casos por 1000 y para lo avanzado del 2023 el indicador es de 17,3 por 1000.

Suben casos de VIH-Sida.

Según el Informe del INS a periodo epidemiológico III (finales de abril) de 2023 la notificación de casos y tasas de incidencia VIH en los años 2020, 2021, 2022 y 2023 ha venido aumentando. En el año 2022 a igual período se notificaron 4.349 casos y la tasa fue de 8,43 por 100.000 habitantes. Para el 2023 el acumulado los casos notificados son 4.716 y la tasa es de 9,04 por 100.000 habitantes.

Conclusión

Es muy importante recuperar la salud pública en Colombia. El Ministerio de Salud y en general el sistema de salud dispone de las herramientas necesarias para hacerlo sin condicionar esto a una reforma que podría agravar los problemas ya existentes.

Este análisis fue realizado por el Observatorio de Salud Pública Jose Felix Patiño de la Universidad de los Andes en conjunto con la Asociación Colombiana de epidemiologia- Asocepic.

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